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湖南省镇职工根本医疗保险异地就诊挂号表

公布日期:2017-11-30 10:53:42 点击次数:1036

湖南省垣镇职工根本医疗保险
异地就诊挂号表
姓名   性别   岁数   职员种别 退职  退休 相 片
医保号码   身份号码  
地点单元   单元德律风  
异地细致地点   联络德律风  
住院工夫            
就诊医院意见 就诊地医疗保险包办机构意见
医院称号 该医院为根本医疗保险定点医院:
医院品级 一级 / 二级 / 三级   / 
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:
相符  /  不相符
               
  (医院盖印)   (盖 章)
   
单元考核意见
      经检察核实本次报告用度均系该参保职工异地住院医药费,无“挂床”、“冒名”等违规征象
 
  单元医保卖力人署名:        
  (单元盖印)
    注重事变:
1. 异地安顿职员必需在安顿区域医疗保险定点医院就诊;
2. 异地安顿职员医药费报销,必需将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证实书一并交单元医保专干一致结算;
 
3. 参保单元必需对报告的所有医疗用度举行检察核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规征象;